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膀胱癌诊断治疗指南PPT

  • 素材大小:1.44 MB
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  • 更新时间:2018-03-12
  • 素材类别:医疗健康ppt
  • 素材格式:.ppt
  • 关键提要:膀胱癌
  • 素材版本:PowerPoint2003及以上版本(.ppt)
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这是一个膀胱癌诊断治疗指南PPT,主要介绍了膀胱癌诊断治疗指南、致病的危险因素与病因学、膀胱癌的组织学类型等内容。

PPT预览

膀胱癌诊断治疗指南PPT

PPT内容

膀胱癌诊断治疗指南
泌尿外科
膀胱癌诊断治疗指南
膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一,是一种直接威胁患者生存的疾病
自然病程
   大部分膀胱癌患者确诊时处于分化良好或中等分化的非肌层浸润性膀胱癌,其中约10%的患者最终发展为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌膀胱癌的大小、数目、分期与分级与其进展密切相关,尤其是分期与分级,低分期低分级肿瘤发生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤。
致病的危险因素与病因学
膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程,既有内在的遗传因素,又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。
膀胱癌的组织病理学
   目前,膀胱癌的分级广泛采用WHO 的国际肿瘤组织学分类(WHO 1973,1998, 2004) 分级标准[1-3] , 而浸润深度则主要以国际抗癌联盟 (UnionInternationale Contre le Cancer/International Union Against Cancer, UICC) TNM 分期法为标准[4,5]。
膀胱癌的组织学类型
    被覆尿路的上皮统称为尿路上皮(urothelium) 或移行上皮(transitionalepithelium),本指南中主要采用尿路上皮的概念。
膀胱癌的组织学类型
膀胱癌包括尿路上皮(移行)细胞癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌,其次还有较少见的小细胞癌、混合型癌、癌肉瘤及转移性癌等。其中,膀胱尿路上皮癌最为常见,占膀胱癌的90%以上;膀胱鳞状细胞癌比较少见,约占膀胱癌的3%~7%。膀胱腺癌更为少见,占膀胱癌的比例<2% ,膀胱腺癌是膀胱外翻最常见的癌。
膀胱癌的组织学分级
膀胱癌的分级与膀胱癌的复发和侵袭行为密切相关。膀胱肿瘤的恶性程度以分级(Grade)表示。关于膀胱癌的分级,目前普遍采用WHO 分级法(WHO1973[1],WHO/ISUP 1998[2], WHO2004[3])。
膀胱癌的分期
膀胱癌的分期指肿瘤浸润深度及转移情况,是判断膀胱肿瘤预后的最有价值的参数。国际抗癌协会的2002 年第6 版[4]TNM 分期法已被普遍采用,2009 年更新为第7 版[5](表2),其中膀胱癌的T 分期和M 分期较过去的2002 年第6 版没有变化,N-淋巴结分期进行了重新修订,不再以淋巴结大小作为淋巴结分期的依据。
诊断
(一)早期检测与症状
   血尿是膀胱癌最常见的症状,尤其是间歇全程无痛性血尿
   膀胱癌患者亦有以尿频、尿急、排尿困难和盆腔疼痛为首发表现,为膀胱癌另一类常见的症状,常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关,而Ta、T1 期肿瘤无此类症状
诊断
(二)体格检查
   膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展性肿瘤的证据[1]。体检还包括经直肠、经阴道指检和麻醉下腹部双合诊等,但体检在Ta、T1 期膀胱癌中的诊断价值有限。
诊断
(三)影像学检查
   1.超声检查 超声检查可通过三种途径(经腹、经直肠、经尿道)进行,可同时检查肾脏、输尿管、前列腺和其他脏器(如肝脏等)
诊断
(三)影像学检查
   CT 检查 传统CT(平扫+增强扫描)对诊断膀胱肿瘤有一定价值,可发现较大肿瘤,还可与血块鉴别。
诊断
(三)影像学检查
   胸部检查 术前应常规拍胸部X 线片,了解有无肺部转移。对肺部转移最敏感的检查方法是胸部CT
诊断
(1)排尿日记:连续记录 72 小时排尿情况,包括每次排尿时间、尿量、
饮水时间、饮水量、伴随症状和尿失禁时间等,见附录二。
 (2)国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)ICI-Q-LF 表分四个部分,记录尿失禁及其严重程度,对日常生活、性生活
和情绪的影响;ICI-Q-SF为ICI-Q-LF简化版本。
诊断
(三)影像学检查
   MRI 检查 传统MRI 对膀胱癌检查并无明显优越之处。MRI 检查膀胱,T1 加权像尿呈极低信号,膀胱壁为低至中度信号,而膀胱周围脂肪为高信号。
诊断
(三)影像学检查
   6. 骨扫描 一般不做常规使用。只在浸润性肿瘤患者出现骨痛,怀疑有骨转移时使用[1]。
诊断
(三)影像学检查
   PET(正电子发射断层扫描)一般不用于诊断,因示踪剂FDG(氟脱氧葡萄糖)经肾脏排泌入膀胱会影响对较小肿瘤的诊断,而且费用较高,限制了其应用。目前,PET/CT 主要应用于肌层浸润性膀胱癌术前分期,但有关肿瘤分期目前研究较少,例数不多,因而结果也不甚相同。
诊断
(五)尿液膀胱癌标记物
为了提高无创检测膀胱癌的水平,尿液膀胱癌标记物的研究受到了很大的关注,美国FDA 已经批准将BTAstat、BTAtrak、NMP22、FDP、ImmunoCyt 和FISH用于膀胱癌的检测。虽然大部分尿液膀胱癌标记物显示出了较高的敏感性,但是其特异性却普遍低于尿细胞学检查,到目前为止,仍然没有一种理想的标记物能够取代膀胱镜和尿细胞学检查而对膀胱癌的诊断、治疗、术后随诊和预后等方面做出足够的判断。
诊断
(六)膀胱镜检查和活检
   膀胱镜检查和活检是诊断膀胱癌最可靠的方法。通过膀胱镜检查可以明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态(乳头状的或广基的)、部位以及周围膀胱粘膜的异常情况,同时可以对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理诊断。
诊断
(七)诊断性经尿道电切术(TUR)
如果影像学检查发现膀胱内有非肌层浸润的肿瘤占位病变,可以省略膀胱镜检查,直接行TUR,这样可以达到两个目的,一是切除肿瘤,二是明确肿瘤的病理诊断和分级、分期,为进一步治疗以及判断预后提供依据。
诊断
(八)荧光膀胱镜检查
  荧光膀胱镜检查是通过向膀胱内灌注光敏剂。产生的荧光物质能高选择的积累在新
   生的膀胱粘膜组织中,在激光激发下病灶位显示为红色荧光,与正常膀胱粘膜的蓝色荧光形成鲜明对比,能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤、发育不良或原位癌,检出率可以提高14%~25%。
诊断
非肌层浸润性膀胱癌电切术后,相当多的肿瘤复发是由于肿瘤残余造成的[52,53],特别是中、高分级的T1 期膀胱癌,首次电切术后肿瘤残余率可以达到33.8%~36%[54,55],此外,由于电切技术和送检肿瘤标本质量问题,首次电切还可以造成一部分肿瘤的病理分期偏差[56,57]。一些学者建议[56-59],对非肌层浸润性膀胱癌在首次电切术后短期内进行ReTUR,特别是对那些高风险的T1 期膀胱癌,可以降低术后肿瘤复发率和进展率,并且可以获得更准确的肿瘤病理分期。
诊断
推荐意见:
1.膀胱肿瘤患者需询问病史,做体格检查、尿常规、B 超、尿脱落细胞学、IVU 检查及胸部X 线片。
2.对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。
3.对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检。
4.对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描。
治疗
非肌层浸润性膀胱癌的治疗
非肌层浸润性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer)或表浅性膀胱癌
(superficial bladder cancer)占初发膀胱肿瘤的70%,
治疗
(一)手术治疗
1.经尿道膀胱肿瘤切除术
2.经尿道激光手术
3.光动力学治疗
治疗
(二)术后辅助治疗
   1.术后膀胱灌注化疗 TUR-BT 术后有10%~67%的患者会在12 个月内复发,术后5 年内有24%~84%的患者复发,可能与新发肿瘤、肿瘤细胞种植或原发肿瘤切除不完全有关
治疗
(二)术后辅助治疗
   1.术后膀胱灌注化疗 TUR-BT 术后有10%~67%的患者会在12 个月内复发,术后5 年内有24%~84%的患者复发,可能与新发肿瘤、肿瘤细胞种植或原发肿瘤切除不完全有关。
   膀胱灌注化疗的药物:膀胱灌注化疗常用药物包括表柔比星、丝裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羟基喜树碱等。
治疗
(二)术后辅助治疗
2.术后膀胱灌注免疫治疗
(1)卡介苗(BCG)
(2)免疫调节剂
治疗
3.复发肿瘤的灌注治疗 膀胱肿瘤复发后,一般建议再次TUR-BT 治疗。依照TUR-BT 术后分级及分期,按上述方案重新进行膀胱灌注治疗。对频繁复发和多发者,建议行BCG 灌注治疗。
治疗
4.膀胱原位癌的治疗
   膀胱原位癌的治疗 膀胱原位癌的治疗方案是行彻底的TUR-BT 术,术后行BCG 膀胱灌注治疗[44]
治疗
5.T1G3 膀胱癌的治疗
   T1G3 膀胱癌通过BCG 灌注治疗或膀胱灌注化疗,有50%可以保留膀胱。
治疗
推荐意见:
1. TUR-BT 术是非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。
2. 对低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌,术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗。
3. 对中、高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌,术后单剂即刻膀胱灌注化疗后,应进行后续化疗药物或BCG 维持灌注治疗。
4. 对高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌,首选BCG 膀胱灌注治疗(至少维
持1 年)。
5.膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌(如肿瘤进展、肿瘤多次复发、 Tis 和T1G3 肿瘤经TUR-BT 及膀胱灌注治疗无效等),则建议行根治性膀胱切除术。
治疗
肌层浸润性膀胱癌的治疗。
(一)根治性膀胱切除术
根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术,是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗,是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。
治疗
(二)保留膀胱治疗。
浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种:经尿道膀胱肿瘤切除术(TUR-BT)和膀胱部分切除术
治疗
推荐意见:
1.对于肌层浸润性膀胱尿路上皮癌首选根治性膀胱切除术,并同时进行淋巴结清扫。
2.如肿瘤侵犯尿道、女性膀胱颈部或男性前列腺部,或手术尿道切缘阳性时,应行全尿道切除术。
3.特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择,应辅以放、化疗,并密切随访。
治疗
七、尿流改道术
(一)不可控尿流改道
   输尿管皮肤造口术(cutaneous ureterostomy)是一种简单、安全术式。
   回肠膀胱术(bricker operation)目前仍是一种经典的可选择的术式,主要缺点是需腹壁造口、终身佩戴集尿袋。
   乙状结肠膀胱术。
治疗
(二)可控尿流改道
1.可控贮尿囊
2.利用肛门控制尿液术式
治疗
(三)膀胱重建(bladder reconstruction)或原位新膀胱(orthotopic neobladder)
近年来,原位新膀胱术逐渐已被各大医疗中心作为一些选择性病例根治性膀胱全切术后尿流改道的主要手术方式
治疗
(四)腹腔镜手术
腹腔镜或机器人辅助下腹腔镜手术已应用于多种尿流改道术[31,32],可作为一种选择,现多采用在腹腔镜下行膀胱切除术后通过小切口在腹腔外行尿流改道术。
治疗
八、膀胱癌的化疗与放疗
(一)膀胱癌的化疗
1.新辅助化疗 对于可手术的 T2~T4a 期患者,术前可行新辅助化疗。新辅助化疗的主要目的是控制局部病变,使肿瘤降期,降低手术难度和消除微转移灶,提高术后远期生存率。
治疗
辅助化疗
对于临床T2 或T3 期患者,根治性膀胱切除术后病理若显示淋巴结阳性或为pT3-4,术前未行新辅助化疗者术后可采用辅助化疗。膀胱部分切除患者术后病理若显示淋巴结阳性或切缘阳性或为pT3-4,术后亦可采用辅助化疗。
 

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